PrEP e culturismo

Un mese fa, Pietro è andato da un infettivologo per farsi prescrivere la PrEP. Pietro è un culturista. La sua passione per la cura del corpo lo porta ad allenarsi spesso con attività intense e ad assumere integratori. Il medico, come di prassi, gli ha prescritto tutti gli esami di controllo, inclusa la creatinina per la funzionalità renale. Quando, dopo qualche giorno, Pietro è andato in visita per ritirare i risultati, i valori della creatinina erano leggermente sopra i limiti di soglia e lo specialista ha voluto fare ulteriori esami prima di prescrivergli la PrEP. “Il tenofovir, contenuto nel farmaco usato per la PrEP, è controindicato in chi ha problemi ai reni – gli ha spiegato l’infettivologo – Dobbiamo verificare che sia tutto ok prima di procedere con la prescrizione”.

Avere valori della creatinina superiori alla media viene considerato un segnale di possibili problemi ai reni. Ma sappiamo che questo innalzamento della creatinina si registra spesso nelle persone che fanno attività fisica intensa. Si tratta di un segnale di cattiva salute del rene? Non sempre. Vediamo le cose nel dettaglio.

Creatinina e funzionalità renale

Partiamo da una descrizione super-semplice della funzione svolta dai reni. Sappiamo che i reni filtrano il sangue dalle impurità. Semplificando, il sangue passa attraverso i glomeruli che trattengono le parti che devono essere espulse, e viene poi riassorbito dai tubuli, specie quello prossimale, che lo rimettono in circolo “ripulito”. Se qualcosa si inceppa, le sostanze che dovrebbero essere smaltite possono tornare nel circolo sanguigno e accumularsi in quantità eccessive.

Ci sono molti modi per monitorare la funzionalità renale (e dopo proveremo a vederli) ma il più usato si basa sulla misurazione della creatinina nel sangue. La creatinina è un prodotto di scarto della creatina metabolizzata dai muscoli come fonte di energia. La creatina degradata in creatinina viene riversata nel sangue; da qui, arriva ai reni che la filtrano attraverso i glomeruli e, in quanto prodotto di scarto, viene eliminata con le urine. Normalmente – ma queste cifre sono da considerare con molta cautela – in un decilitro di sangue di un adulto sano si trovano tra 0,6 e 1,3 milligrammi (mg) di creatinina. Quando ce n’è di più, comunemente si è portati a pensare che ci possa essere qualcosa che non sta funzionando a dovere nei reni. Però sappiamo che la quantità di creatinina presente nel sangue può variare molto in base a diversi fattori: ad esempio, le persone anziane ne hanno meno, mentre chi fa attività fisica intensa o assume integratori ha una creatinina più elevata. Questo però non vuol dire necessariamente che ci sia qualcosa che non va nei reni; per capirlo, occorre fare degli esami più approfonditi.

Altre misure della funzionalità del rene

Ci sono molti altri modi di monitorare la salute dei reni. Nessuno di questi è “perfetto” ma ognuno ha dei vantaggi e degli svantaggi. Proviamo a vederli.

La cistatina C è una proteina che viene filtrata a livello renale dai glomeruli e riassorbita nel 99% dal tubulo renale. A differenza della creatinina, la cistatina C non risente della massa muscolare, etnia e dieta (soprattutto iperproteica) quindi può essere usata con maggiore attendibilità per monitorare la funzionalità renale, specie nelle persone che seguono una dieta molto proteica o hanno una grande massa muscolare. Il problema è che si tratta di un test più costoso. Il valore normale è generalmente tra 0,6 e 0,9 mg/l.

L’azotemia indica la quantità di azoto nel sangue. L’azoto è contenuto nell’urea, una sostanza che deriva dal metabolismo delle proteine. L’urea viene rilasciata dal fegato e trasportata ai reni dove è filtrata ed eliminata con le urine. Solitamente sono considerati normali valori compresi tra 22 e 46 mg/dl ma anche in questo caso è chiaro che alcuni integratori proteici o semplicemente una dieta ad alto contenuto di proteine potrebbe portare a valori elevati di azotemia che non sono necessariamente indice di un malfunzionamento dei reni.

La proteinuria indica la quantità di proteine nelle urine. Questa può essere verificata sia misurando le proteine presenti nelle urine spot del mattino (0-300 mg/die) o raccogliendole nel corso di tutta la giornata. Di solito espelliamo nelle urine circa 200 mg di proteine al giorno, ma questa quantità può variare sensibilmente se, ad esempio, facciamo attività fisica intensa. Per questo più che il valore della quantità di proteine nelle urine si considera il rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria (UPCR) che normalmente è inferiore a 45 mg/mmol o anche il rapporto albumina urinaria/creatinina urinaria (UACR) che normalmente è tra 0 e 30 mg/mmol. In caso di valori fuori norma, usando questi rapporti possiamo comprendere anche se siamo di fronte a un danno dei tubuli o dei glomeruli. In realtà, se si sospetta una disfunzione tubulare – che è quella che preoccupa di più usando il tenofovir – occorre valutare tanti altri fattori, come la beta2 microglobulinemia, l’ipofosfatemia con fosfaturia, l’iperuricemia, la glicosuria normoglicemica, l’alfa1 microglobulina e l’acidosi tubulare.

Anche la presenza di piccole quantità di sangue nelle urine, o ematuria microscopica, è un parametro da tenere sempre in considerazione.

Infine, il valore usato più di frequente per monitorare la salute del rene è la stima del tasso di filtrazione glomerulare o eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate). Questa misurazione rivela con che velocità il sangue viene filtrato dai reni. Naturalmente non è facile fare una misurazione diretta di questa velocità, perciò si ricorre a delle formule che ne forniscono un valore stimato. Ci sono tre formule che sono le più usate: tutte prendono in considerazione la creatinina, e quindi presentano limiti di attendibilità in caso di valori elevati di creatinina dovuti a sforzo fisico intenso o altri fattori. La Cockcroft-Gault sovrastima del 16% (in quanto tiene conto del peso corporeo) mentre la MDRD sottostima soprattutto nelle persone con funzione renale normale. Il CKDEPI tiene in considerazione età, sesso, etnia e creatinina e risulta pertanto più affidabile soprattutto nelle persone che si trovano nella fascia limite tra funzione renale normale ed iniziale insufficienza renale. Esiste anche la possibilità di calcolare la eGFR usando sia la creatinina che la cistatina C, in modo da avere una stima ancora più attendibile.

Gli studi sulla salute del rene

Ma perché ci interessa monitorare accuratamente la funzionalità del rene nelle persone in PrEP? Sappiamo che uno dei farmaci usati nella PrEP, il tenofovir, può causare in pazienti positivi all’HIV un danno a livello del tubulo prossimale o un danno renale. Non sappiamo bene se lo stesso avviene anche nelle persone Hiv-negative in PrEP. In numerosi studi clinici, alcune persone che usavano tenofovir come terapia per l’infezione da Hiv mostravano nei primi tempi dopo l’inizio dell’assunzione un declino del filtrato glomerulare o GFR. Tuttavia, questa misurazione non diminuiva mai più del 25%, e dopo il declino iniziale si fermava; inoltre, una volta sospesa l’assunzione del farmaco, i valori tornavano normali.

Anche altre misurazione che sono utilizzate per monitorare la funzionalità renale subivano dei cambiamenti con l’assunzione di tenofovir: numerosi studi clinici (iPrex, Partners PrEP) hanno dimostrato un piccolo incremento di creatinina nel sangue, mentre in un recente studio su uomini sieronegativi MSM e donne transgender (iPrEx OLE) l’uso della PrEP è stato associato dopo 6 mesi di utilizzo con un incremento statisticamente significativo di alfa1 microglobulina nelle urine e di proteinuria, entrambi marcatori di danno al tubulo renale, ma non di albuminuria (marcatore di danno glomerulare). Il limite di questo studio, oltre alla numerosità del campione, è il breve periodo di follow up.

Sicuramente l’uso sempre più frequente della PrEP renderà necessari studi addizionali su questo argomento, ma al momento possiamo dire che è possibile che chi usi la PrEP può in alcuni casi subire una lieve riduzione della funzionalità renale nel primo periodo, ma questa non progredisce con il tempo e regredisce sospendendo il farmaco.

Assumere creatina danneggia il rene?

Spesso, le persone che fanno una intensa attività fisica seguono diete iperproteiche o assumono supplemento di creatina. Alcuni pensano che un’alimentazione così possa affaticare ulteriormente il rene e che quindi bisognerebbe essere cauti nel prescrivere la PrEP. In realtà sembra che non sia così, anche se gli studi disponibili a riguardo sono pochi e su un piccolo numero di persone. Uno studio condotto in Brasile, ad esempio, ha confrontato la funzionalità renale di 12 persone che assumevano creatina con quella di 17 persone che credevano di assumerla ma in realtà ricevevano solo un placebo. Naturalmente entrambi i gruppi effettuavano allenamento fisico. I partecipanti a questo studio hanno iniziato assumendo una dose da carico di 20 gr di creatina al giorno per 5 giorni seguita da una dose di mantenimento di 5 gr/die per 3 mesi. Lo studio non ha rilevato nessuna differenza nella funzionalità renale dopo tre mesi di assunzione di creatina.

Questo studio, però, coinvolgeva persone che non assumevano emtricitabina/tenofovir. Cosa succede in chi prende la PrEP e assume diete iperproteiche o supplemento di creatina per l’attività fisica? In realtà non ci sono studi a riguardo: un piccolo studio statunitense ha coinvolto 40 persone con Hiv molti dei quali assumevano terapia antiretrovirale, inclusi gli stessi farmaci usati per la PrEP. I partecipanti svolgevano il loro allenamento tre volte alla settimana, metà di loro assumeva anche una integrazione di creatina, metà un placebo (e i partecipanti non sapevano se stavano assumendo l’uno o l’altro). Tra le 33 persone che hanno completato lo studio (16 in creatina e 17 in placebo) c’è stato un piccolo incremento della creatininemia di 0,2 mg dopo 12 settimane ma nella piccola percentuale di persone in cui si era verificato l’incremento di creatinina è bastato sospendere il farmaco per tornare a valori normali. Per completezza di informazione, non si è registrato un maggior sviluppo muscolare in chi assumeva la creatina nei tre mesi di durata dello studio.

Chi fa culturismo può prendere la PrEP?

Proviamo a tirare un po’ di somme. Chi fa una attività fisica intensa e magari assume creatina non ha necessariamente una funzionalità renale compromessa. La PrEP, quindi, dovrebbe essere tranquillamente prescrivibile a queste persone; magari, per la loro sicurezza, si può procedere a un controllo più dettagliato della salute dei reni che, oltre alla creatininemia, valuti ad esempio almeno la cistatina C, ma anche azotemia, albumina, sodio potassio e una analisi completa delle urine. Tuttavia, questi controlli possono richiedere del tempo e molti medici preferiscono aspettare di avere tutti i risultati prima di rilasciare la prescrizione. Ma se gli esami iniziali non mostrano valori seriamente preoccupanti, forse la persona interessata potrebbe già cominciare ad assumere la PrEP: è difficile che l’assunzione del tenofovir possa portare a danni gravi in un tempo breve e se dopo qualche settimana, quando gli altri risultati saranno arrivati, si nota che qualcosa davvero non va, si fa sempre in tempo a sospendere l’assunzione lasciando regredire il danno che eventualmente tenofovir ha fatto.

C’è anche da dire che se si opta per una assunzione on-demand della PrEP, il carico di farmaco sui reni è minore e quindi è lecito aspettarsi che questo possa dare meno problemi.

In conclusione, le persone che si allenano in maniera intensa e che curano il proprio corpo con integratori possono assumere la PrEP in tutta sicurezza ricorrendo a degli esami più approfonditi. Non c’è motivo per rifiutare loro una prescrizione.

 

Nota dell’autore

Questo articolo è stato scritto da Giulio Maria Corbelli, giornalista e membro di Plus, con la supervisione della dottoressa Rita Bellagamba, infettivologa dell’Istituto nazionale per le malattie infettive Lazzaro Spallanzani di Roma che si occupa di Hiv, farmaci antiretrovirali e gestione delle complicazioni legate all’infezione e alla terapia, soprattutto quelle a carico di rene e ossa, oltre che di PrEP. Ringraziamo la dottoressa Bellagamba per il suo contributo e per aver verificato la correttezza delle informazioni contenute in questo articolo.